郵送ダイレクトメール　利用停止

個人情報の利用停止の請求書（HP）

ご記入頂く個人情報については、郵送ダイレクトメール利用停止の対応のみに利用させていただきます。
詳細については、「個人情報のお取り扱いについて(公表事項)」をご確認の上、ご送信ください。


*必須入力

以下項目には、停止される方の情報をご入力下さい。
尚、発送番号やご入力情報に誤りがあった場合は、停止処理が出来ない場合がございますので
ご了承下さい。
発送番号* 例)12341234
（半角英数字で入力ください）
封筒に貼られた宛名ラベル右上に記載されている番号です。
ラベルの記載がない場合は、「なし」とご記入ください。
会社名*
※個人事業主様等は「個人」とご記入ください。
部署名
住所
お名前* 姓：   名：
お名前カナ* 姓：   名：
(全角カタカナで入力ください)
メールアドレス
(半角英数字で入力ください)
電話番号* 例)03-1234-1111
(半角数字、ハイフン付きで入力ください)
配信停止事由*
（複数選択可）

















その他：
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